Adhésion à Exit A.D.M.D. Suisse romande

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VOTRE DEMANDE SERA VALIDEE UNE FOIS TOUS LES CHAMPS OBLIGATOIRES DÛMENT REMPLIS ET LE JUSTIFICATIF DU PAIEMENT ANNEXE.

/!\ Ne pas imprimer ce formulaire de contact. Si vous ne pouvez joindre votre justificatif de paiement, merci de contacter le secrétariat (de préférence par mail, ou via le site internet, onglet "contact") qui vous enverra une demande d'adhésion par mail ou courrier avec un bulletin de versement QR-code.

Titre

MadameMonsieur

Prénom

Nom

Adresse

NPA

Localité de résidence

Canton de résidence

Adresse de correspondance (si différente)

Téléphone 1

Téléphone 2 (facultatif)

Date de naissancejj.mm.aaaa

Profession

J'ai un curateur

NonOui

Type de cotisation

annuelle (40 CHF / an)membre à vie (1000 CHF une fois)

REGLEMENT DE LA COTISATION :
IBAN : CH78 0900 0000 1200 8183 2
Banque : PostFinance
BIC (Swift) : POFICHBEXXX
Clearing : 09000

NB : votre demande ne sera validée qu'une fois tous les champs obligatoires dûment remplis et le justificatif du paiement annexé.
Si vous ne pouvez joindre votre justificatif de paiement, merci de contacter le secrétariat qui vous enverra une demande d'adhésion par mail ou courrier avec un bulletin QR-code.
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