Adhésion à Exit A.D.M.D. Suisse romande

Formulaire d’adhésion en ligne réservé aux personnes résidant en Suisse

NB : Votre demande ne sera validée qu'une fois tous les champs dûment remplis et le justificatif du paiement annexé.
Si vous ne pouvez joindre votre preuve de paiement, merci de contacter le secrétariat (de préférence par mail, ou via le site internet, onglet "contact") qui vous enverra une demande d'adhésion par mail ou courrier avec un BVR.

Titre

MadameMonsieur

Prénom

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NPA

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Canton de résidence

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Téléphone 2 (facultatif)

Date de naissancejj.mm.aaaa

Profession

Profession précédente

Je bénéficie de l'AI

NonOui

J'ai un curateur

NonOui

Merci de payer votre cotisation unique de CHF 40.00 pour l'année civile.

Compte postal : 12-8183-2
IBAN : CH78 0900 0000 1200 8183 2

Joindre ci-dessous une copie de votre preuve de paiement de la première cotisation annuelle.
NB : Votre demande ne sera validée qu'une fois tous les champs dûment remplis et la preuve du paiement annexé.
Si vous ne pouvez joindre votre justificatif de paiement, merci de contacter le secrétariat (de préférence par mail, ou via le site internet, onglet "contact") qui vous enverra une demande d'adhésion par mail ou courrier avec un BVR.

Preuve du paiement

Bulletin

Je ne souhaite pas recevoir de document imprimé sur papier, à l'exception de la facture annuelle relative à la cotisation. Je m'engage donc par le biais du site internet à me tenir informé et à consulter le bulletin semestriel ainsi que la convocation à l'Assemblée générale.Je souhaite recevoir tous les documents imprimés.

Je confirme ma demande d'adhésion en tant que personne majeure ainsi que l'exactitude des données saisies ci-dessus. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et objectifs de l'association EXIT A.D.M.D. Suisse romande.